フレッツ光 「v6プラス」新規お申し込みフォーム

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ご希望のコース・ご契約者様の情報を教えてください
お申込みコース
必須
※接続方式はIPoE接続となります
NTTへのお申込み
必須
※NTTへのお申込みはお客様にてお手続きいただく必要がございます
開通日・開通予定日
 （半角）
  • 例：2025/4/1
※NTTへのお申込みをお客様にてお手続きいただく場合必須
NTT光回線のお客様ID（CAF番号）
必須		 （半角英数字）
※「CAF」で始まる英数13桁の番号
NTT光回線のアクセスキー
必須		 （半角英数字）
※英数字8桁
NTTホームゲートウェイの利用有無
必須
※ホームゲートウェイを利用しない場合は、各メーカーのページ等でv6プラス対応かご確認の上、お客様ご自身にてブロードバンドルーターをご用意ください。https://www.jpix.ad.jp/service/?p=3565
ご契約者名
(姓名または法人名)
必須		 （全角）
  • 例：山田 太郎
ふりがな
必須		 （全角）
  • 例：やまだ たろう
法人の担当者名
 （全角）
  • ご契約者名が法人の場合はご入力ください。
性別
必須
生年月日
 （半角）
  • 例：1975年1月1日生まれなら「1975/1/1」と入力
郵便番号
必須		 （半角数字）
  • 例：123-4567
住所
必須		 （全角）
  • 例：富山県富山市富山町2-1
ビル・アパート名・フロア・部屋番号等
 （全角）
電話番号
必須		 （半角数字）
  • 例：0766-12-3456
連絡先電話番号
 （半角数字）
※携帯、会社など日中連絡のつく電話番号を入力してください。
  • 例：090-1234-5678
設置場所の住所
必須
  • ※インターネットのご利用場所がご契約住所以外の場合、必ず以下の設置場所情報を入力してください
設置場所の郵便番号
 （半角数字）
  • 例：123-7890
設置場所の住所（ご契約住所以外の場合）
 （全角）
  • 例：富山県富山市富山町1-1-1
設置場所のビル・アパート名・フロア・部屋番号等
 （全角）
設置場所の電話番号
 （半角数字）
  • 例：0766-12-7890
メールアドレス
必須		 （半角英数字）
  • コーラルネット会員の方はコーラルネットのメールアドレスを入力してください。
  • 新規でお申込みの方は連絡先メールアドレスを入力してください。
  • 例：abc@p1.coralnet.or.jp
連絡先メールアドレス
 （半角英数字）
  • コーラルネット会員の方で、コーラルネット以外のメールアドレスにも連絡希望の場合は入力必須
  • 連絡先メールアドレスには、Gmail、Yahoo!メールなどのフリーメールアドレスも登録できます。
お支払い方法、ご希望のメールアカウントについて入力してください
お支払い方法
必須
【クレジットカードによるお支払い】
  • 当社より、ご登録のメールアドレス宛にメールを送信いたします（３営業日以内）
  • メール受信後、クレジットカード情報を登録して手続き完了となります。
    • （注意事項）
  • ご契約者様と異なる名義は取扱いできません。
  • デビットカードはご利用いただけません。

【口座振替によるお支払い】
  • 当社より「支払申込書」を郵送いたします。
  • 必要事項をご記入のうえ、ご返送ください。
メールアカウント第1希望
必須		 @p1.coralnet.or.jp (半角英数字)
  • 例：abc1234
  • ３文字以上８文字以内の英数字、記号は「-」「_」のみ、１文字目は英字のみ有効
  • 小文字、大文字は区別しません(実際のアドレスはすべて小文字となります)
  • 「-」「_」は末尾に使用できません。「-」および「_」の連続での使用はできません
  • ご希望にそえない場合があります
メールアカウント第2希望
必須		 @p1.coralnet.or.jp (半角英数字)
メールアカウント第3希望
必須		 @p1.coralnet.or.jp (半角英数字)
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