フレッツ光コース変更フォーム

変更後のコース・ご契約者様の情報を教えてください
お申込みコース必須
NTTへのお申込み必須	※NTTへのお申込みはお客様にてお手続きいただく必要がございます
開通日・開通予定日	（半角）例：2025/4/1 ※NTTへのお申込みをお客様にてお手続きいただく場合必須
ご契約者名（姓名または法人名）必須	（全角）例：山田太郎
ふりがな必須	（全角）例：やまだたろう
法人の担当者名	（全角） ※ご契約者名が法人の場合はご入力ください。
性別必須
生年月日	（半角）例：1975年1月1日生まれなら「1975/1/1」と入力
郵便番号必須	（半角数字）例：123-4567
住所必須	（全角）例：富山県富山市富山町2-1
ビル・アパート名・フロア・部屋番号等（全角）	（全角）
電話番号必須	（半角数字）例：0766-12-3456
連絡先電話番号	（半角数字） ※携帯、会社など日中連絡のつく電話番号を入力してください。例：090-1234-5678
メールアドレス必須	（半角英数字）例：abc@p1.coralnet.or.jp ※今回コース変更をご希望される契約分のメールアドレスを入力してください※必ずCoralNetのメールアドレス（×××@p1.coralnet.or.jp）を入力してください
ご意見・ご要望・その他

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