コーラルネット
お支払情報変更申込フォーム
ご入力いただくお客様の個人情報は、暗号化通信されております。また、この情報は、対応上必要な手続きに使用させていただきます。これらの個人情報は、事前にお客様の同意なく第三者への開示・提供はいたしません。個人情報の取り扱いについての詳細は、個人情報保護方針をご確認ください。
【クレジットカードによるお支払い】
当社より、ご登録のメールアドレス宛にメールを送信いたします(3営業日以内)
メール受信後、クレジットカード情報を登録して手続き完了となります。
(注意事項)
ご契約者様と異なる名義は取扱いできません。
デビットカードはご利用いただけません。
【口座振替によるお支払い】
当社より「支払変更申込書」を郵送いたします。
必要事項をご記入のうえ、ご返送ください。
(注意事項)
金融機関による手続き等、変更完了まで約1ヶ月程度かかります。
ご希望のお支払方法、ご契約者様の情報を教えてください
お支払い方法
必須
クレジットカード
口座振替
ご契約者名(姓名または法人名)
必須
(全角)
例:山田 太郎
ふりがな
必須
(全角)
例:やまだ たろう
法人の担当者名
(全角)
ご契約者名が法人の場合はご入力ください。
郵便番号
必須
(半角数字)
例:123-4567
住所
必須
(全角)
例:富山県富山市富山町2-1
ビル・アパート名・フロア・部屋番号等(全角)
(全角)
連絡先電話番号
必須
(半角数字)
※携帯、会社など日中連絡のつく電話番号を入力してください。
例:090-1234-5678
メールアドレス
必須
(半角英数字)
必ずコーラルネットのメールアドレスを入力してください。
例:abc@p1.coralnet.or.jp
連絡先メールアドレス
(半角英数字)
コーラルネット以外のメールアドレスにも連絡希望の場合は入力必須
連絡先メールアドレスには、Gmail、Yahoo!メールなどのフリーメールアドレスもご登録いただけます。
ご意見・ご要望・その他
確 認
クリア