コーラルネットモバイルサービス　お申し込みフォーム

« 同意事項に戻る

ご希望のコース・ご契約者様の情報を教えてください
申込み
必須
モバイルコース間のコース変更はできません
お申し込みコース
必須
SIMカードサイズ
必須
※ 弊社のモバイルルータを使う場合は「Micro SIMカード」をお選びください。
ご契約者名
(姓名または法人名)
必須		 （全角）
  • 例：山田 太郎
ふりがな
必須		 （全角）
  • 例：やまだ たろう
法人の担当者名
 （全角）
  • ご契約者名が法人の場合はご入力ください。
性別
生年月日
 （半角）
  • 例：1975年1月1日生まれなら「1975/1/1」と入力
郵便番号
必須		 （半角数字）
  • 例：123-4567
住所
必須		 （全角）
  • 例：富山県富山市富山町2-1
ビル・アパート名・フロア・部屋番号等（全角）
 （全角）
電話番号
必須		 （半角数字）
  • 例：090-1234-5678
連絡先電話番号
 （半角数字）
※携帯、会社など日中連絡のつく電話番号を入力してください。
  • 例：090-1234-5678
メールアドレス
必須		 （半角英数字）
  • コーラルネット会員の方はコーラルネットのメールアドレスを入力してください。
  • 新規でお申込みの方は連絡先メールアドレスを入力してください。
  • 例：abc@p1.coralnet.or.jp
連絡先メールアドレス
 （半角英数字）
  • コーラルネット会員の方で、コーラルネット以外のメールアドレスにも連絡希望の場合は入力必須
  • 連絡先メールアドレスには、Gmail、Yahoo!メールなどのフリーメールアドレスも登録できます。
お支払い方法、ご希望のメールアカウントについて入力してください
お支払い方法
必須
【クレジットカードによるお支払い】
  • 当社より、ご登録のメールアドレス宛にメールを送信いたします（３営業日以内）
  • メール受信後、クレジットカード情報を登録して手続き完了となります。
    • （注意事項）
  • ご契約者様と異なる名義は取扱いできません。
  • デビットカードはご利用いただけません。

【法人名義のお客様】
  • 上記以外のお支払い方法をご希望の場合は、弊社までご連絡ください。
メールアカウント第1希望 新規申込の場合は入力必須
 @p1.coralnet.or.jp (半角英数字)
  • 新規申込の場合は入力必須です
  • コース変更の場合は入力不要です
  • 例：abc1234
  • ３文字以上８文字以内の英数字、記号は「-」「_」のみ、１文字目は英字のみ有効
  • 小文字、大文字は区別しません(実際のアドレスはすべて小文字となります)
  • 「-」「_」は末尾に使用できません。「-」および「_」の連続での使用はできません
  • ご希望にそえない場合があります
メールアカウント第2希望 新規申込の場合は入力必須
 @p1.coralnet.or.jp (半角英数字)
  • 新規申込の場合は入力必須です
  • コース変更の場合は入力不要です
メールアカウント第3希望 新規申込の場合は入力必須
 @p1.coralnet.or.jp (半角英数字)
  • 新規申込の場合は入力必須です
  • コース変更の場合は入力不要です
ウイルスチェック申込
  • 新規申込の場合は入力必須です
  • コース変更の場合は入力不要です
  • 受信メールのウイルスを検出・除去するサービスです。詳しくはこちらをご覧ください。
  • ウイルスチェックサービスお申し込みは、ウイルスチェックサービス利用規約に同意の上お申し込み願います。
ご意見・ご要望・その他